INTRODUCCIÓN
El Dr. Martínez Oñate es pionero en nuestro País en la utilización de nueva tecnología que ha demostrado su utilidad y beneficios en diferentes campos de la cirugía. La Cirugía Guiada por Fluorescencia (CGF o FGS) es un nuevo y gran recurso para la realización de cirugía más segura, aplicable en diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos. No se trata de un recurso en etapa experimental ya que se ha utilizado en diferentes países del mundo desde hace aproximadamente 10 años en Cirugía General y Cirugía Endócrina de Cuello. Por diferentes razones es que apenas se han empezado a aprovechar sus ventajas en México. A continuación se exponen los antecedentes y se describe en qué consiste ésta tecnología.
DEFINICIÓN
La fluorescencia es la propiedad de algunas sustancias y moléculas (colorante o fluoróforos) de absorber luz externa a cierta longitud de onda (excitación) y después emitir esa luz a menor energía electromagnética (emisión). Esta propiedad puede ser detectada por equipos especiales y tecnología que ha probado su aplicación en diferentes especialidades quirúrgicas .
FLUORÓFOROS MÁS FRECUENTEMENTE USADOS PARA CGF
Los fluoróforos o colorantes más frecuentemente usados en Cirugía General Guiada por Fluorescencia (CGF o FGS) son Azul de Metileno (AM) y Verde de Indocianina (VI). Esto es por su capacidad de ser excitados por luz cercana al espectro infrarrojo (NIR) con la iluminación adecuada. Existen otros colorantes que se usan para Neurocirugía.
El Verde de Indocianina es prácticamente inocuo; cuando es inyectado por vía intravenosa se une rápidamente a las proteínas de la sangre (98%) y es captado por el hígado (70%). Es excretado casi exclusivamente por la bilis (97%). La dosis se calcula en base al peso corporal y se recomienda que no se utilice si el paciente tiene daño hepático crónico importante. Debido a que contiene una mínima cantidad de yodo su uso está contraindicado en pacientes con alergia demostrada a éste elemento. Se puede usar en pacientes con alergia a pescados y mariscos.
CÓMO FUNCIONA LA CIRUGÍA GUIADA POR FLUORESCENCIA (CGF)
La manera en que se excita al verde de indocianina para que emita fluorescencia es mediante el uso de una fuente de luz cercana al espectro infrarrojo (NIR) con longitud de onda por arriba de 800 nm la cual puede ser generada por luz de Xenon, diodo o un láser. En el telescopio de cirugía laparoscópica, o cámara para cirugía abierta para CGF, está integrado un sistema de filtros que detecta la luz emitida por el verde de indocianina al ser excitado y que tiene longitud de onda entre 700 y 800 nm. La imagen obtenida se transmite a un monitor HD o 4K y puede ser observada en color verde o azul dependiendo de la modalidad que se elija.
ANGIOGRAFÍA POR FLUORESCENCIA (AF)
En ésta modalidad se aprovecha la circulación del verde de indocianina en la sangre y su detección por el equipo adecuado en vasos arteriales y venosos. Más adelante se describe su aplicación en diferentes especialidades quirúrgicas.
APLICACIONES EN CIRUGÍA
La propiedad de ser eliminado casi exclusivamente en la bilis le confiere al verde de indocianina una gran aplicación en cirugía de vesícula y vías biliares así como cirugía hepática para resecciones segmentarias y detección de fugas biliares, trasplante hepático, cirugía pancreática para localización de la vía biliar y, desde luego, para colecistectomías; particularmente en casos donde la localización de la vía biliar puede ser difícil por inflamación aguda y crónica o por variantes anatómicas. Usando la CGF , la cirugía de vesícula es más segura tanto en casos habituales como en casos complejos.
Al aprovechar la circulación del VI en la sangre por un período de cuando menos 8 minutos y hasta aproximadamente 30 min. después de su administración y dependiendo de la dosis empleada, peso del paciente y estado de la función hepática, se puede aplicar en los siguientes procedimientos y especialidades:
Urología :
Nefrectomías parciales, trasplante renal, detección de tumoraciones vesicales ( cistoscopía). suprarrenalectomías laparoscópicas y abiertas.
Cirugía Esófagogástrica y Bariátrica:
Cirugía resectiva de esófago y esófagogastroanastomosis para confirmar buena vascularidad de segmentos a anastomosar y vascularidad de las anastomosis.
Ganglio centinela en cáncer gástrico y sitios de resección gástrica y valoración de buena vascularidad de anastomosis gastroyeyunales.
Para conversiones de bandas gástricas a manga gástrica o By-Pass para verificar buena irrigación de las zonas operadas y líneas de sutura.
En cáncer de esófago y estómago la aplicación del colorante VI se hace 24 hrs. antes de la cirugía por medio de endoscopía a fin de que en el procedimiento quirúrgico se puedan establecer mejor los bordes tumorales y planear la resección de ganglios en forma más precisa y con la extensión adecuada.
Cirugía Endócrina de Cuello:
Tiroidectomías y Paratiroidectomías para verificar ubicación de glándulas paratiroides y viabilidad de las mismas al final de cirugías como tiroidectomía total por cáncer para evitar complicaciones con consecuencias funcionales importantes como hipoparatiroidismo debido a resección no advertida de glándulas paratiroides.También tiene aplicación en resecciones de glándulas suprarrenales laparoscópicas y abiertas.
Cirugía Intestinal. Colon y Recto:
Para tatuaje de tumores colónicos y valoración de ganglio centinela y drenaje linfático, logrando una adecuada resección de ganglios con probables metástasis sin excederse en la disección ganglionar. En estos casos la aplicación del VI se hace por videoendoscopía 24 hrs. antes de la cirugía.Evaluación de sitio de corte para resecciones y valoración de buena vascularidad de anastomosis intestinales, colónicas y colorectales con lo cual se puede anticipar un mejor resultado sin complicaciones.
Aplicación en Cirugía Robótica:
Si se cuenta con el equipamiento adecuado se puede usar la CGF en diferentes procedimientos robóticos para cirugía de hígado y vías biliares, páncreas, esófago,
Estómago y colon.
Cirugía de Displasias y Carcinoma Epidermoide en Cabeza y Cuello:
Para detección de displasias severas y extensión de carcinomas epidermoides del tracto aerodigestivo proximal para una mejor planeación del tratamiento.
Cirugía Reconstructiva:
En cirugía de reconstrucción de mama para valorar vascularidad de colgajos cutáneos.
Para confirmación de buena vascularidad en cirugías de rotación de colgajos.
Cirugía Oncológica Mamaria:
Ganglio Centinela sin necesidad de inyectar radioisótopos y sin exposición a radiación de la paciente o del equipo quirúrgico.
Todo lo anterior es en tiempo real durante la cirugía misma o con un mínimo tiempo de espera de algunos minutos cuando se usa para ganglio centinela y valoración de drenaje linfático; se puede registrar en imágenes fijas y en video como parte del procedimiento laparoscópico o cirugía abierta.
Los equipos NIR tanto para cirugía abierta como para cirugía de mínima invasión están cada vez más disponibles en nuestro país.
El Dr. Martínez Oñate inició el uso de CGF desde noviembre 2018 presentando su experiencia en foros nacionales e internacionales y adiestrando a otros especialistas en talleres y cursos en nuestro país. La aplicación clínica ha sido con muy buenos resultados en cirugía de vesícula y vías biliares, resecciones de colon y recto por enfermedades benignas y malignas; Cirugía de Cuello de tiroides y paratiroides, carcinoma epidermoide de cabeza y cuello y otros procedimientos de cirugía endócrina.
DR. ARIEL DE JESÚS MARTÍNEZ OÑATE, FACS
CIRUJANO GENERAL, CIRUGÍA DE CUELLO
BIBLIOGRAFÍA
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